省总工会困难职工帮扶中心职工医疗互助

省总工会困难职工帮扶中心职工医疗互助活动 （以下简称“互助活动”）包括职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。

职工住院医疗互助项目

职工住院医疗互助项目责任期内，参加城镇职工基本医疗保险的职工，在医保指定医院住院，发生符合医保 基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后，对剩下的自付部分（主要指“乙类先自付”“统筹段自付”“大额段自付”，不包括“全自费”“超限额自付/超限价总金额”“应付起付标准”“转外自理”）进行补助。

1. “乙类先自付”按25%的比例核算职工住院医疗互助项目补助金。

2．“统筹段自付”“大额段自付”按以下比例分段计算职工住院医疗互助项目补助金：

（1）5000 元（含 5000 元）以下部分补助 40%，补助金不足200元的按200元补助；

（2）5001 元— 10000 元的部分补助 45%；

（3）10001 元—20000 元的部分补助 50%；

（4）20001 元—30000 元的部分补助 55%；

（5）30001 元以上的部分补助 60%。

其它事项：

1.参加城乡居民基本医疗保险的职工， 在医保指定医院住院， 发生医保报销政策范围内的住院医疗费用，按“乙类先自付”“统筹段自付”“大额段自付”合计数的20%计算补助金。

2.单病种参照城镇职工基本医疗保险的报账基数 和报账比例计算补助金。

3.在有效期内，补助金的申请不受次数限制。困难职工在互助期内累计补助总额不得超过 8 万元，非困难职工 在互助期内累计补助总额不得超过6万元。每次补助金计算按四舍五入计算到个位数。不得将一次住院费用分解成若干次住 院费用， 分别申请补助金。也不得将若干次住院费用合并成一次住院费用申请补助金。

4.参加人跨互助保障期住院的医疗补助， 按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数，再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天计入住院天数，出院当天不计入住院天数。

5.参加人申请补助时， 须向本单位工会提出申请并提供下列相关资料，由在本中心备案的单位工会专干统一办理，本中心不接受个人申请。

申请办理补助时须按顺序提供以下资料：

（1）省总帮扶中心职工医疗互助管理系统填报的职工住院医疗补助金申请单（加盖单位工会公章） ；

（2）住院结算单、收费票据的原件和复印件（原件审核完后退还）；

（3）出院记录的原件和复印件（原件审核完后退还） ；

（4）参加人本人的身份证复印件、银行卡复印件（注明开户银行支行）；

（5）参加了城乡居民基本医疗保险的职工报账时需提供 2021年6月份至12月份的工资银行流水；

（6）劳务派遣职工报账时提供职工与劳务派遣公司建立劳 务派遣关系的相关证明， 相关证明有效期至少需到出院时间所在月份；

（7）参加人身故的须提供居民死亡医学证明或丧葬火化证 明的复印件，指定受益人或法定受益人的证明材料（户口本或结婚证）及受益人身份证的复印件；

（8）省总工会困难职工帮扶中心认为必须提供的其它相关 材料。

6.发生以下情形的，不承担相应的补助责任：

（1）依据《湖南省城镇职工基本医疗保险办法》，不属于 基本医疗保险金支付范围内发生的个人自费费用和城镇职工基 本医疗保险、大病医疗保险不予支持的其他费用；

（2）参加人拖欠基本医疗保险， 且在互助期限内仍未补缴的；

（3）工伤保险、生育保险、职业病或由第三方责任人承担 的费用；

（4）互助期满而治疗还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用部分；

（5）因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒、整容矫形等发生的医疗费用；

（6）采取欺诈手段骗取互助资金的；

（7）在互助活动有效期内，城镇职工基本医疗保险对参加人的责任终止时，互助活动责任即行终止；

（8）家庭病床、特殊门诊、特效药。

 

 

女职工特殊疾病保障项目

女职工特殊疾病保障作为互助活动的项目之一单独运行。保障病种为乳腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌等六种原发性癌症，不包括原位癌。已患上述疾病的职工不再参加女职工特殊疾病保障项目。

1.保障期内，参加人被初次诊断为以上六种特殊疾病之一，可获一次性补助金1万元。

2.参加人如果同时参加了省总工会困难职工帮扶中心职工住院医疗互助项目的，其住院发生的费用仍可按照职工住院医疗互助项目的补助条件和标准获得补助金。

3.参加人申请补助时，由在本中心备案的单位工会专干统一办理， 本中心不接受个人申请。

办理时需提供以下资料：

（1）省总帮扶中心职工医疗互助管理系统里填报的女职工 特殊疾病保障补助金申请单（加盖单位工会公章）；

（2）医院出具的有关女职工特殊疾病的首次住院结算单、收费票据和医疗收费明细原件及复印件（原件审核完后退还）；

（3）有关女职工特殊疾病的首次住院的二级以上医疗保险定点医院出具的出院记录、疾病诊断证明书、住院病案首页、血液检验结果、病理切片报告及其他科学方法检验报告原件及 复印件（原件审核完后退还）；

（4）参加人本人身份证和银行卡的复印件（注明开户银行 支行）；

（5）参加人身故的须提供居民死亡医学证明或丧葬火化证 明的复印件，指定受益人或法定受益人的证明材料（户口本或 结婚证）及受益人身份证的复印件；

（6）省总工会困难职工帮扶中心认为必须提供的其它相关材料。

4.发生以下情形之一的，不承担保障责任：

（1）参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；

（2）参加单位或参加人隐瞒、伪造或篡改病史的；

（3）冒用他人姓名和资料申请补助的；

（4）参加人因吸食或注射毒品感染艾滋病毒导致初次发生原发性癌的；

（5）通过欺骗、作弊等骗取补助金的其他行为。